赤峰市喀喇沁旗人民政府_喀喇沁旗医疗保障局

喀喇沁旗医疗保障局行政处罚自由裁量权基准清单

来源：喀喇沁旗医疗保障局发布时间：2023-11-13 17:05

喀喇沁旗医疗保障局行政处罚自由裁量权基准
序号	裁量权处罚项目	依据条款	适用情形	裁量标准
1	用人单位不办理医疗保险登记，经责令限期改正，逾期不改正的	《社会保险法》第八十四条	由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款	责令限期改正逾期不改正，至责令限期改正期限届满之日起逾期30日以下的：对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上1.5倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上1000元以下罚款。
				责令限期改正逾期不改正，至责令限期改正期限届满之日起逾期30日以上60日以下的：对用人单位处应缴医疗保险费数额1.5以上2倍以下倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上1500元以下罚款。
				责令限期改正逾期不改正，至责令限期改正期限届满之日起逾期60日以上90日以下的：对用人单位处应缴医疗保险费数额2倍以上2.5倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1500元以上2000元以下罚款。
				责令限期改正逾期不改正，至责令限期改正期限届满之日起逾期90日以上的：对用人单位处应缴医疗保险费数额2.5倍以上3倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元以上3000元以下罚款。
2	用人单位未按时足额缴纳医疗保险费，经责令限期缴纳或者补足，逾期仍不缴纳的	《社会保险法》第86条	由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款	逾期仍不缴纳，欠缴数额在1万元以下的：对用人单位处欠缴数额1倍以上1.5倍以下罚款。
				逾期仍不缴纳，欠缴数额在1万元以上10万元以下的：对用人单位处欠缴数额1.5倍以上2倍以下罚款。
				逾期仍不缴纳，欠缴数额在10万元以上的：对用人单位处欠缴数额2倍以上3倍以下罚款。
3	定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条	由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理	拒不改正的，每发现存在一项违法情形处1万元罚款，累加计算，最高不超过5万元。



4	定点医药机构分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条	由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理	造成基金损失在10万元以下的;拒不改正的或者造成严重后果的：处造成损失金额1倍以上1.3倍以下罚款；拒不改正的或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				造成基金损失在10万元以上50万元以下；拒不改正的或者造成严重后果的：处造成损失金额1.3倍以上1.6倍以下罚款；拒不改正的或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				造成基金损失在50万元以上的；拒不改正的或者造成严重后果的：处造成损失金额1.6倍以上2倍以下罚款；拒不改正的或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
5	定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第二款	定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了前述行为之一的，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议	以骗取医疗保障基金为目的，造成基金损失在5万元以下：处骗取金额2倍以上2.5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上7个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				以骗取医疗保障基金为目的，造成基金损失在5万元以上10万元以下：处骗取金额2.5倍以上3倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门7个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				以骗取医疗保障基金为目的，造成基金损失在10万元以上50万元以下：处骗取金额3倍以上4倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				以骗取医疗保障基金为目的，造成基金损失在50万元以上：处骗取金额4倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
6	定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款	处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务	造成基金损失5000元以下的：处骗取金额2倍以上2.5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上7个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				造成基金损失5000元以上1万元以下的：处骗取金额2.5倍以上3倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门7个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				造成基金损失1万元以上10万元以下的：处骗取金额3倍以上4倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
				造成基金损失10万元以上的：处骗取金额4倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
7	医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出	《医疗保障基金使用监督管理条例》第37条	由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款	造成基金损失1万元以下的：处骗取金额2倍以上2.5倍以下罚款
				造成基金损失1万元以上10万元以下的：处骗取金额2.5倍以上3倍以下罚款
				造成基金损失10万元以上50万元以下的：处骗取金额3倍以上4倍以下罚款
				造成基金损失50万元以上的：处骗取金额4倍以上5倍以下罚款
8	个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款	由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月	造成基金损失1万元以下的：暂停其医疗费用联网结算3个月以上6个月以下。
				造成基金损失1万元以上10万元以下的：暂停参保人员医疗费用联网结算6个月以上8个月以下。
				造成基金损失10万元以上50万元以下的：暂停参保人员医疗费用联网结算8个月以上10个月以下。
				造成基金损失50万元以上的：暂停参保人员医疗费用联网结算10个月以上12个月以下。
9	个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款	由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款	造成基金损失5千元以下的：暂停参保人员医疗费用联网结算3个月以上5个月以下；处骗取金额2倍以上2.5倍以下罚款。
				造成基金损失5千元以上1万元以下的：暂停参保人员医疗费用联网结算5个月以上7个月以下；处骗取金额2.5倍以上3倍以下罚款。
				造成基金损失1万元以上10万元以下的：暂停参保人员医疗费用联网结算7个月以上9个月以下；处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。
				造成基金损失10万元以上的：暂停参保人员医疗费用联网结算9个月以上12个月以下；处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。
10	采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的	《社会救助暂行办法》第六十八条	采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚	骗取医疗救助款额不超过5000元的：处非法获取的救助金额或者物资价值1倍以上1.5倍以下罚款。
				骗取医疗救助款额5000元以上1万元以下的：处非法获取的救助金额或者物资价值1.5倍以上2倍以下罚款。
				骗取医疗救助款额1万元以上的：处非法获取的救助金额或者物资价值2倍以上3倍以下罚款。