根据十六届旗委统一部署，2025年4月1日至4月10日，旗委专项巡察组对我局医保基金管理领域开展专项巡察，5月26日，旗委专项巡察组向中共喀喇沁旗医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、党委（党组）履行主体责任情况

针对巡察反馈的问题，旗医保局党组高度重视，立即成立了巡察整改工作领导小组，分管领导及中心主任任副组长，负责分管股室的工作推进、督导调度，定期汇总整改进展，相关业务股室负责人为领导小组成员，负责巡察整改具体工作。同时领导小组下设办公室，负责对接旗委巡察办和旗委组织部，做好相关资料的收集、报送和相关信息的上传下达等工作。局党组详细制定了《中共喀喇沁旗医疗保障局党组关于落实旗委专项巡察组反馈问题的整改方案》，落实了整改台账，于6月12日上报旗纪委监委、旗委组织部和旗委巡察办。7月3日，旗医保局党组召开巡察整改专题民主生活会，通过深入开展谈心谈话，广泛征求意见，认真撰写对照检查材料，把巡察反馈的问题和自己查摆出来的问题相结合，举一反三，深刻查找问题存在的根源，制定切实可行的整改措施。

二、党委（党组）书记履行第一责任人责任情况

局党组书记郭亚军同志立即组织召开专题党组会议，会上郭亚军同志带领大家认真学习了《关于加强巡视整改和成果运用的意见》文件精神，对巡察组反馈问题进行逐一梳理，明确整改责任，提出整改要求，对接下来的整改工作做出具体安排。局党组主要负责人郭亚军同志为领导小组组长，并作为整改工作第一责任人全面负责此次巡察整改工作。局党组主要负责人郭亚军同志主持，经班子集体研究，制定了民主生活会工作方案，并带领班子成员认真学习了《中国共产党巡视工作条例》，局党组主要负责人对班子其他成员的对照检查材料进行了亲自审核把关。局党组主要负责人全程跟踪督促指导，定期汇总，调度整改进度，形成工作机制。

三、巡察反馈问题整改进展情况

旗委专项巡察组共反馈 9 个问题，截至目前，已完成整改 8 个，整改率达 88.89%；1 个问题正在整改中。具体整改情况如下：

针对“违规使用医保基金行为时有发生”问题

整改情况：一是由监察股和内审股共同组成了两个检查组，采取现场检查、抽查病历、调取购药、医保核销信息系统核对及与入户核实相结合的方式，对全旗138家定点医药机构进行了日常全覆盖检查，严厉查处定点医疗机构的冒名顶替、挂床住院、虚报冒支、欺诈骗保等违规行为以及定点零售药店串换药品、物品、刷社会保障卡套取现金等违规行为，通过对定点医药机构多轮次、全覆盖的现场检查，协议处理了违规定点医药机构132家，解除医保服务协议机构11家，行政处罚定点医药机构3家，追回医保基金112.18万元，行政罚款1.53万元。二是设立了监督举报热线和举报邮箱，在全旗各定点医药机构张贴海报进行了宣传，鼓励社会各界积极参与监督，同时建立了举报奖励机制，对提供有效违规线索的个人，经核查确认属实后，给予适当奖励。三是拓宽监督渠道。建立了社会监督员制度，聘任了15名医保基金社会监督员，其中有人大代表、政协委员、公立医院代表、新闻媒体记者、社区工作人员、党政机关工作人员、教育系统工作人员、离退休干部、参保人员等，对我旗定点医疗机构、定点零售药店及工作人员、参保人员、医保经办机构及工作人员在医疗保障领域内的违法违规行为开展义务监督，营造了全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，促进了定点医药机构医保服务行为更加科学、规范、合理，切实为广大参保患者提供高效、满意的医保服务。四是对查实的违规使用医保基金的严重行为，对其进行解除医保协议处理，并移交卫健、市场监管部门，实施联合惩戒。截止目前已经解除了11家定点医药机构。移交卫健部门7家，移交市场监管部门8家。在依法依规进行严肃处理的基础上，我们还对其进行了曝光处理，公开曝光了5个典型案例，发挥了警示、教育和引导作用，持续保持了高压监管态势。五是利用自治区智能监控系统对辖区内定点医疗机构开展智能审核，按照初审、申辩、复审、合议、终审、扣款等几个环节分别进行，做到客观公正、合理规范，大大提升了基金监管效能，节省了人力物力。旗内所有定点医药机构均实现事前提醒功能，有效减少了违规行为的发生。截止目前，通过智能监控共追回违规医保基金合计36.41万元。六是按照《关于转发〈内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）〉的通知》要求实施年度资格积分管理，将定点医药机构相关人员服务行为与积分挂钩，明确违规记分标准与处置措施。通过动态记录、定期公示积分，对累计达阈值人员暂停或终止资格，强化医保基金监管，保障基金安全高效使用。截止目前，已对3名医护人员分别做出记1分处理。

针对“门诊统筹管理不规范”问题

1.未按要求进行公示。整改情况：截至目前，已将喀喇沁旗辖区内开通门诊统筹结算服务的两定机构进行了公示。

2.验收流于形式。整改情况：按照新办法要求严格落实开展了两定机构分级管理工作，并按照上级要求对门诊统筹机构进行了“去存量，控增量”管理策略，用于风险防控和遗留问题化解。截止目前，我旗除二级医疗机构和一级公立医疗机构外，其他机构已经于2025年7月1日起终止门诊统筹业务，现我旗门诊统筹定点机构有20家，且在喀喇沁旗医疗保障局微信公众号上进行了公示。

针对“扣款所得未按要求上缴国库”问题

整改情况：现在已经按照上级文件要求将罚款、被扣款项和违约金全部上缴至国库。截至目前，已上缴18591.51元。

针对“未及时清理银行账户”问题

整改情况：正在更换法人，待做完账户法人变更后将对4个长期未使用账户进行销户处理。

针对“未建立联合监管机制”问题

整改情况：一是建立健全了相关机制。2025年4月15日与公安局等6个部门建立了医保基金安全联动工作机制，2025年5月13日与卫健委等4个部门建立了医保基金监管问题线索双向移送机制，打破了信息壁垒、整合了监管资源，形成监管合力，保障医保基金安全，维护参保群众健康权益。二是与市场监管部门针对追溯码疑点线索、药师挂证问题线索开展了联合检查，针对医保基金使用情况开展了“双随机、一公开”联合检查，通过对追溯码疑点线索的核查未发现倒卖使用回流药问题，核查中对存在药师挂证的10家药店，做出了解除了医保服务协议的处理；同时与旗卫健委对公立医疗机构、民营医疗机构、诊所分别进行了联合检查，其中对存在串换项目、无门诊病历进行门诊统筹的1家机构解除了医保服务协议。三是根据工作需要，开展了2次部门联席会议，同时将医保检查中发现的属于不同部门的问题线索及时反馈并移交给相关部门，研判存在的风险，切实提高了联合检查的工作效率。目前向卫健部门移送问题线索7条，向市场监管部门移送问题线索8条。

针对“信用惩戒机制不健全”问题

整改情况：一是严格按照《细则》对医保违规行为的相关人员开展记分及暂停、终止支付资格工作，截止目前已对3名医护人员分别做出记1分处理。二是建立了线索双向移送机制，与市场监管、卫健委等部门密切协作，按照各部门职责将医疗机构医保违法违规行为线索移送相关部门，其中向卫健部门移送问题线索7条，向市场监管部门移送问题线索8条。截至目前卫健部门行政处罚3家机构，不予立案3条线索，其余正在调查核实中；市场监管部门行政处罚4家机构，不予立案1条线索，其余正在调查核实中，由此形成了有效的信用惩戒闭环。三是对违反协议的违规处理情况在全旗范围进行了通报，对典型案例在媒体进行了曝光，提高了震慑力。

针对“医保政策宣传不到位”问题

1.宣传效果不理想。整改情况：一是利用大厅显示屏、展板或政策宣传栏等方式加大门诊统筹、特殊慢性病手续、异地就医备案、职工居民政策、药品追溯码等医保知识的宣传力度；同时开展以“医保基金安全靠大家”为主题的集中宣传月活动，旗医保局组织“五进”宣传队、“医保助力乡村振兴”医保宣传工作组等队伍78人（次）进村入社区宣讲医保报销、门诊慢病、异地就医备案、电子医保凭证使用等政策，发放宣传单（宣传手册）5万余张（本），提高政策知晓率。二是创新宣传方法，充分利用新媒体平台，微信公众号、抖音、快手等短视频平台，以群众喜闻乐见的形式传播医保知识，截至目前，已录制10期医保知识小视频，在微信朋友圈、视频号、抖音、快手等短视频平台大量转发，并发布医保政策宣传短文8篇，转发上级医保政策文章8篇，以群众喜闻乐见的形式传播医保知识；同时在喀喇沁旗融媒体开设“说医保”视频专栏、公众号开设“医保那些事”专栏等方式，进行医保政策和维护医保基金安全宣传。

2.政策解读不到位。整改情况：对两定机构工作人员进行了3期培训，重点对自查自纠等政策以及医保基金政策调整及时宣传和解读，避免工作人员理解不透彻；通过“五进”的方式对乡、镇、街道、社区、村的医保工作人员进行政策解读，合计78余人（次）；结合下乡开展脱贫攻坚和乡村振兴有效衔接工作，对广大农户开展了医保政策宣传和解读工作，合计800余人（次）；同时联合团旗委、民政局、就业服务中心等部门开展了为期2天的“感党恩、听党话、跟党走”群众教育活动，宣传了党的医保惠民政策，耐心解答了群众在异地就医、慢特病证申请、医保信息查询、医保码使用等方面的问题，还重点介绍了2026年度城乡居民医保的重要性，现场解决了群众迫切知晓的医保问题。

针对“自查自纠工作开展不到位”问题

整改情况：一是2025年4月14日建立了喀喇沁旗定点医药机构使用医保基金自查自纠常态化机制，一方面要求各机构每年至少每季度开展一次常规的自查自纠工作，另一方面还包括按照上级部门统一组织的自查自纠，以及各部门根据日常稽核、专项检查中发现的违规情况的通报进行的举一反三的自查自纠，以及其他形式的自查自纠。二是今年以来我局按照上级要求及我旗实际情况统一安排了4次自查自纠工作，各机构根据上级要求和常态化机制进行了自查自纠，目前全旗138家定点医药机构有131家医药机构经自查后主动上缴了违规基金29万余元，有1家自查无问题（有6家为村卫生室无医保业务）。三是对未按要求开展自查自纠工作的定点医疗机构进行重点监管，对自查无问题的机构1家机构对照负面清单进行了“回头看”，未查出负面清单所列出的问题，另有1家机构未按要求认真开展自查自纠工作，存在应查出而未查出的问题，对其依据协议进行了从重处理，追回违规基金12362元，并按照协议顶格收取违约金12485元。

针对“未按要求开展约谈工作”问题

整改情况：一是旗医保局严格按照要求开展约谈工作。2025年2月21日，郝旭东副局长针对成大方圆连锁有限公司连锁门店存在的超出《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》药品限制使用安宫牛黄丸等违规行为，对成大方圆连锁有限公司的7连锁家门店负责人进行了约谈；2025年3月3日，郝旭东副局长针对定点医药机构超出《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》药品限制使用范围而使用药品并进行医保支付的违规行为，对21家定点零售药店、11家定点医疗机构负责人进行了集体约谈；2025年3月21日，郝旭东副局长针对2024年各定点医药机构发生的违规行为，对全旗230家定点医药机构（包括185家违规使用医保基金的定点医药机构）负责人进行了集体谈话；2025年8月4日，郝旭东副局长就未严格执行慢性病准入问题对旗医院、旗中蒙医院主要负责人进行了约谈。二是针对存在的违规问题和约谈情况对相关机构进行了跟踪检查，发现各机构能够严格按照约谈内容进行整改落实，同时对其他同类情况进行了检查，未再有类似情况发生。

四、下一步工作打算

（一）强化学用结合，提升政治意识。持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，提高运用理论解决实际问题的能力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，将政治意识贯穿医保工作全流程，从思想根源上保障医保政策执行不走样，服务群众不打折。

（二）强化责任担当，确保工作落实到位。班子成员要以身作则，充分发挥模范带头作用，压实责任，层层传导压力，加强对基金监管、政策宣传等重点工作的跟踪督导，及时解决工作中遇到的问题，确保各项任务扎实推进、取得实效。

（三）强化整改落实，巩固巡察成果。坚持问题导向，结合巡察反馈问题，举一反三，认真梳理本次民主生活会检视问题，建立问题清单，逐条制定整改措施，明确整改时限，立足问题根源填补工作盲点，全面抓好整改落实。同时，要深化成果运用，将巡察整改成效转化为推动医保工作高质量发展的动力，持续提升基金监管效能、优化医保服务流程，为参保群众提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0476-5658003；邮政信箱：内蒙古赤峰市喀喇沁旗锦山镇政务服务中心7楼716室，邮编：024400。

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