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政策解读

喀喇沁旗城乡医疗救助实施办法解读
作者:    发布时间:2020-05-25 09:02    

喀喇沁旗城乡医疗救助实施办法解读

 

一、救助原则

量入为出、因病施救;救急救难,简便易行; 突出重点,分类救助; 政府主导,部门配合;社会参与,慈善援助。

二、救助对象

城乡医疗救助对象为具有当地城乡户籍的以下人员:

1)城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员);

2)特困供养人员;

3)孤儿(旗民政部门批准享受待遇的);

4)建档立卡贫困人口;

5)旗人民政府规定的其他特殊困难人员。

有下列情形之一的不属于医疗救助范围:

1)不能提供有效医疗费用收据(含复印件)或原始诊断证明的;

2)器官移植器官源的费用;

3)出院后12个月内未申请医疗救助的医疗费用或超出年度救助标准的费用;

4)超出基本医疗保险用药目录的药品、诊疗项目、服务设施标准目录范围的费用;

5)交通肇事、打架斗殴、吸毒、酗酒和赌博等违法犯罪行为及自残等行为致伤所发生的医疗费用;

6)整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用;

7)其它不符合城乡基本医疗保险制度有关规定的。

三、救助方式及标准

城乡医疗救助采取资助参保救助、参险救助、住院救助、“一站式”救助、重大疾病救助五种方式。救助标准随着经济社会的发展适时调整。

(一)资助参保救助

资助参保救助。即为无能力缴纳基本医疗保险费的救助对象代缴保险费,以特困供养人员、孤儿为重点资助对象,其他救助对象视资金情况给予适当救助;

(二)参险救助

代缴商业补充医疗保险救助。即为城乡低保人员、特困供养人员、孤儿及建档立卡贫困人口缴纳商业补充医疗保险,救助对象在基本医疗保险报销后、医疗救助前,符合商业补充医疗保险理赔条件的,可以享受保险理赔。

(三)住院救助

1、诊疗机构

医疗救助对象需到定点医疗机构治疗。救助对象的用药范围、治疗项目参照国家和自治区《基本医疗保险药品目录》,未按药品目录的用药及诊疗费用,不列入医疗救助费用数额之内。

2、医疗救助程序及所需材料

救助对象住院(含按住院管理的门诊慢性病)所发生的医疗费用,需经城乡居民基本医疗保险、大病保险支付后,符合商业保险理赔条件的,经保险理赔后,方可申请医疗救助。

按住院管理的门诊慢性病包括:(1)结核;(2)脑卒中后遗症;(3)肝硬化;(4)血液透析、腹膜透析;(5)恶性肿瘤放化疗;(6)血友病;(7)器官移植(肾、肝、心脏)术后的抗排异治疗;(8)疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊;(9)经批准在异地医院门诊进行的放疗和血液透析费用。

医疗救助对象申请医疗救助时需携带本人身份证或户口本、无一卡通的提供本人(无民事行为能力的,可提供直系亲属或监护人)银行卡、诊断书、医疗费用收据、保险理赔单。

3、普病报销

1)概念:由医保经办机构出具的赤峰市居民基本医疗保险出院结算报销单(以下简称报销单)中,本次大病支付中没有相应报销金额的即视为普病报销。

2)公式:本次政策范围内金额-本次统筹支付金额 = 剩余政策范围内费用

3)说明:商业补充医疗保险(以下简称商业保险)应以剩余政策范围内费用为报销基数,经过商业保险报销后的政策范围内费用为医疗救助报销基数。

4、大病报销

1)概念:由医保经办机构出具的报销单中,本次大病支付中有相应报销金额的即视为大病报销。

2)公式:个人现金支付金额 - 本次自费金额 = 剩余政策范围内费用。

3)说明:商业补充医疗保险(以下简称商业保险)应以剩余政策范围内费用为报销基数,经过商业保险报销后的政策范围内费用为医疗救助报销基数。

5、救助比例、起付线及封顶线

救助比例依据救助对象身份而定,其中:低保人员分类别救助,A、B类为70%,C类为60%;建档立卡贫困人口为70%;特困供养人员、孤儿为100%。

医疗救助金额根据剩余政策范围内费用和救助比例而定,并设置起付线及封顶线,其中:特困供养人员、孤儿救助不设起付线,年度封顶线为50000元;低保人员、建档立卡贫困人口年度起付线为1000元,年度封顶线普病报销为3000元,大病报销为10000元。

(四)“一站式”救助

1、“一站式”医疗救助指救助对象在旗内定点医疗机构住院治疗,出院时即可享受医疗救助。旗医保经办机构在定点医疗机构开通“一站式”即时结算平台,救助对象享受的医疗救助由定点医疗机构先行垫付后再与医保经办机构结算。特困供养人员和孤儿实行先诊疗、后付费。

 2、“一站式”医疗救助定点医疗机构暂定喀喇沁旗医院、喀喇沁旗蒙医中医医院、锦山平安医院、各乡镇(中心)卫生院和街道社区卫生服务中心。

(五)重大疾病救助

1、重大疾病救助是指患有终末期肾病、重型精神病、慢性粒细胞白血病、儿童先天性心脏病、儿童白血病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童脑瘫和儿童尿毒症等重大疾病享受的医疗救助。

2、救助比例、起付线及封顶线

1)终末期肾病分为比例救助和定额救助,救助对象可根据实际情况自主选择救助方式。比例救助是指经基本医保报销、大病保险支付、商业保险理赔后,剩余政策范围内费用由医疗救助资金救助。定额救助是指本次政策范围内金额大于等于5000元的,基本医疗保险按4000元定额报销,医疗救助按1000元定额救助;定额救助中本次政策范围内金额小于5000元的,基本医保按4000元定额报销,剩余政策范围内费用由医疗救助资金救助。

2)重型精神病经基本医保报销、大病保险支付、商业保险理赔后,剩余政策范围内费用由医疗救助资金救助(定点医疗机构为赤峰市精神病防治院、赤峰市安定医院、赤峰学院第二附属医院、喀喇沁旗安康精神病医院)。

3)慢性粒细胞白血病经基本医保报销、大病保险支付、商业保险理赔后,剩余政策范围内费用由医疗救助资金救助,年度封顶线为500000元。

4)苯丙酮尿症(包括四氢生物蝶呤缺乏)、尿道下裂、白血病、先天性心脏病、尿毒症、脑瘫患儿经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险报销后的剩余政策范围内费用,不设置起付线。特困供养人员、孤儿救助比例为100%,年度封顶线为50000元。建档立卡贫困人口、低保人员救助比例为70%,白血病、尿毒症、脑瘫患儿年度封顶线为30000元,苯丙酮尿症(包括四氢生物蝶呤缺乏)、尿道下裂、先天性心脏病患儿普病报销年度封顶线为10000元,大病报销年度封顶线为20000元。

5)其他重大疾病认定及救助比例等相关事宜,依据上级新规定进行调整。

四、资金的来源、管理

医疗救助资金主要通过旗财政拨款、争取自治区、市医疗救助补助资金及社会慈善捐助取得。旗财政每年安排的资金应不少于全旗总人口每人9元的标准,并根据救助情况适当追加预算指标。

医疗救助资金实行专户管理,旗财政每年年初及时将救助资金拨入旗医保部门医疗救助专户,专款专用,当年支付,结余资金不得超过全年医疗救助资金总额的10%。

医疗救助资金的使用遵循公开、公正、公平的原则,实行公示制度,接受旗财政、审计部门的监督和检查,同时接受社会监督。

本实施办法自2020年4月1日起施行,原《喀喇沁旗城乡医疗救助实施办法》(喀政发〔2018〕51号)同时废止。本实施办法由旗医疗保障局负责解释。

文件: 喀喇沁旗人民政府关于印发《喀喇沁旗城乡医疗救助实施办法》的通知